肾衰竭是慢性肾脏疾病发展到后期引起的肾功能部分或者全部丧失的一种病理状态。慢性肾病是导致肾衰竭的主要因素之一，其次是糖尿病肾病、高血压肾病。慢性肾病早期患者，肌酐没有明显升高，肾小球滤过率下降速度很慢。在肾功能不全之前的患者，发生尿毒症的风险较低。

    一般认为，慢性肾脏病发展到肾小球滤过率小于45ml/（min·1.73㎡），进入慢性肾脏病第3b期，肾病往往不可逆。如果慢性肾脏病缓慢进展到肾小球滤过率小于30ml/（min·1.73㎡）时，只要不出现特殊情况，透析或者肾移植几乎是必然的选择。难道就没有其他方法治疗了吗？

周春华 教授

    2020年12月23日，星期三，解放军总医院第六医学中心（海军总医院）肾内科主任周春华教授，在北京中西医结合肾脏疑难病会诊中心专家门诊接诊的患者中，有一位慢性肾衰竭患者张xx，男，63岁，河北某县人。慢性肾病6年，有10年高血压、8年糖尿病病史。6年前初次发现时尿蛋白3+、尿潜血2+，在当地医院治疗3周后病情稳定出院，回家坚持服药2个月，感觉身体状况良好就自行停药，期间复查2次，经药物治疗好转。高血压、糖尿病严重了就吃药，没症状就不吃，没有检测肾功能、血液相关指标，生活上也很随意。近2周出现严重头晕、恶心、浮肿、呕吐、少尿的症状，当地就诊服药不见好转，网上预约北京专家门诊。检查结果、各症状、病史，初步诊断为慢性肾衰竭G3b期，病情较重，收入住院进一步治疗。

    周春华教授称，有一部分慢性肾病患者出现复发甚至加重，主要原因是受损后的肾小球发生纤维化。如果纤维化比较严重，病情稳定后不能完全愈合，毛细血管就会形成一个“瘢痕”。如果出院后不坚持服药控制高血压、糖尿病等，日常不注意饮食，就有可能再次引起病情发展，免疫炎症反应加重，造成持续的肾功能损害，以至于出现肾衰竭。

    慢性肾病只要没有发展到终末期，即使到了G3b期或是G4期，我们不是建议立即做透析，而是采取安全有效的中西医结合治疗方案，配合合理饮食来积极的控制病情，尤其防止发生肾衰竭的并发症，如高血压、脂代谢紊乱、肾性贫血、酸中毒、骨矿物质代谢异常等。只要稳定了病情，患者就不会在短期发生尿毒症，也就可避免透析。

    什么情况下会发生慢性肾衰竭？

    周春华教授称，临床上，一般把肌酐超过110umol/L或者肾小球滤过率低于100ml/min定义为肾功能衰竭。肌酐是毒素的典型代表，正常值在40-110umol/L之间。如果超过110umol/L，提示肾小球滤过率已经降低，已经有肾功能衰竭。一般肾小球滤过率低于100ml/min，可以考虑肾功能衰竭。肾衰竭一定要去医院查明具体原因，进行有针对的治疗，不要盲目的自行吃药。以下情况下，可能发生慢性肾衰竭。

    1、长期慢性肾病，症状开始恶化。原因是存在各种原发性的肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、高血压肾小动脉出现硬化，从慢性肾结石慢慢转化成更严重的肾炎、膜增殖性肾炎、急进性肾炎等。还有一些其它系统性疾病，如糖尿病肾病、痛风、长期的高血压等，也会导致发生肾病，进展加重出现慢性肾衰竭。

    2、药物或有毒物质。一些不可逆性的因素，比如感染或者药物性造成肾损害，服用不合理解热镇痛药，新陈代谢太慢致中毒、身体脱水、低血压频繁等等。或过多地接触了工业化重金属和化学物质材料，吸入身体里，导致肾脏出现病变和衰竭。

    3、肾脏损伤。主要是肾小球受到了大面积损害，还有的是因为肾间质小管发生了严重的病变导致肾衰竭，抑制了肾血管的正常功能，导致出现病变。

    4、肾脏综合征。一般这种情况发生率较高，比如有很多肾病综合起来损害肾脏，或者一直有一些慢性间质性肾炎的疾病，综合起来就会导致慢性肾衰竭，平时难发现，只有做全身检查才可查出。

    5、肾脏组织病变。由于先天性遗传因素，或者感染、平时生活习惯等，导致了肾脏自身组织病变，演变成慢性肾衰竭。

    肾衰竭的早期症状

    1、浮肿。肾衰竭早期最常出现的症状就是水肿。因为肾脏功能异常会直接导致代谢系统异常。当水分代谢出现阻滞就会引起水肿，常发生在脸部、脚踝、眼皮等位置。

    6、面色泛黄。肾衰竭功能出现障碍引起贫血，往往会导致血液系统循环受到影响，代谢能力大大下降，影响面部的皮肤排毒功能。长期会引起面部发黄、苍白或者黄斑。 

    2、困倦乏力或不适。因为困倦、乏力的原因有多种，最容易被忽视，特别是那些经常熬夜、加班的人，大多认为是工作慌张和劳累。由于肾功能出了问题，导致各种毒素堆积在体内，也会引起恶心、失眠、贫血、精神不振、皮肤病等其他身体不适的症状。

    3、尿液异常。肾衰竭患者会出现尿量过多或过少、尿液有泡沫、尿色异常、血尿、蛋白尿等症状。发生血尿时不伴疼痛或其他症状。血尿往往是间歇性的，但会反复多次发作。

    4、腰痛。大概会超过50%的患者会出现腰痛，多为腰部或上腹部钝痛。腰痛是病灶增大牵拉肾包膜或压迫周围神经、肌肉组织的结果。而肾脏周围也有很多腰部神经，肾功能异常时可能会压迫到腰部神经，从而感觉剧烈腰痛。

    5、高血压。肾衰竭病人早期会有不同程度的高血压。由于肾脏有排钠、排水的功用，如果肾脏功能衰竭，体内大量的钠离子和水分积累在人体内，渗透压升高，也会影响血压的调节，呈现出不同程度的高血压。

    6、口中异味、呕吐。因尿液没有办法进行有效过滤，导致大量的有毒物质残留在尿液中，从而引发尿毒症的症状。这些尿液长期积累在人体内，没有办法排出体外，还容易出现异味。有时因为食物的刺激而影响肠胃和肾脏的正常功能，出现呕吐的反应。

    尿毒症患者积极配合医生治疗，依然可以正常生活

    如果在肾功能出现衰竭的早期阶段没有及时发现并有效治疗，进入晚期患者就会发生尿毒症。这时肾脏的排泄、酸碱平衡和水、电离子平衡等功能几乎已经完全丧失，基本上都需要用透析疗法替代肾脏功能维持生命。晚期肾衰竭患者还可能面临因尿毒症等导致的其他多器官的严重感染或衰竭，最终导致死亡。因此，尿毒症患者在肾衰竭早期应积极配合医生进行治疗。

    1、坚持正确透析。常用的方法有血液透析和腹膜透析，有条件的患者可考虑肾脏移植。因血液毒素较强，一般要坚持每周2-3次透析，患者要定期去医院透析；腹膜透析一般可以在家操作，操作较方便，但毒素清除率较低，需要持续透析，一般症状较轻的早期患者可以先用腹膜透析。

    2、管理好饮食。尿毒症期患者进行透析时，在饮食上多数不要求太过限制。但有些尿毒症期患者易出现高钾血症、高磷血症等严重并发症，要限制含钾、含磷高的食物。

    3、改善生活习惯。尿毒症患者更应该养成良好的生活习惯，在坚持治疗时做好生活管理。坚持适当运动，提高抵抗力，减少感染的发生，不要吸烟、喝酒、熬夜等，对有高血压和高血脂的患者，要坚持减重、监测各项指标等等，从生活中做到高度自律。

    4、保持良好心态。尿毒症期患者心态都很差，持续低落，治疗不积极。但情绪不良会造成免疫力低下，影响治疗效果。因此，尿毒症患者应有良好心态，积极提高生活质量。

    ［专家介绍］

    周春华，主任医师，教授，医学博士，博士研究生导师。北京中西医结合肾脏疑难病会诊中心专家，原解放军总医院第六医学中心（海军总医院）肾内科主任，享受国务院政府特殊津贴。

    从事内科及肾脏病专业工作48年，积累了丰富的临床经验。在治疗急、慢性肾炎、肾病综合征、狼疮性肾炎、继发性肾脏疾病，急、慢性肾功能衰竭，血液净化，肾脏病理诊断等方面经验丰富。

    擅长治疗肾小球肾炎、肾病综合征；抢救急、慢性肾衰；肾活检病理诊断；CRRT救治多脏器功能衰竭等。

    在国内外学术期刊发表论文60余篇，其中SCI收录10篇，主编或参编专著2部。获军队、省部级科技进步二等奖3项、三等奖4项。获国家发明专利、实用新型专利共8项，并获中国发明专利优秀奖。

    每周三全天专家门诊出诊，北京中西医结合肾脏疑难病会诊中心。（东方红星，文/李烈，约3000字）